スポーツ安全保険事故通知依頼フォーム(傷害保険)

負傷された場合には、このフォームにて速やかにＭＦＪに事故通知を行ってください。
事故発生のご連絡が遅れたり、保険金請求書その他の必要書類のご提出がない場合には、保険金が減額されることがあります。また、保険金請求権には時効がありますのでご注意ください。

このページはSSLにより情報の保護を行っております。

事故通知依頼フォーム(傷害保険)

以下のフォームにお間違えの無いようご記入下さい。
※住所欄は、会員登録時の住所と同じ場合は入力の必要はありません。

氏名（漢字）(必須)

氏名（カナ）(必須)

ライセンスNo(必須)

ライセンスの種目(必須)

区分(必須)

年齢
※当年4月1日時点の年齢を入力してくだい(必須)

歳

郵便番号

都道府県

市区町村

町名/丁目/番地

建物名（ビル、会社、マンション名等）

電話番号（日中連絡先）(必須)

E-mail

事故日(必須)

年　月　日　時頃

競技会名称(必須)

主催者名(必須)

都道府県(必須)

会場名(必須)

出場種目(必須)

その他の方はこちらにご記入ください

事故の状況(必須)

◆事故はいつ起こりましたか？*

負傷の状況(必須)

◆負傷したのはどの部位ですか？

右手

左手

右足

左足

負傷の状況(必須)

◆負傷はどのような症状ですか？*

傷病名(必須)

入院の有無(必須)

お問い合わせ先
一般財団法人日本モーターサイクルスポーツスポーツ安全保険係メール：spoan@mfj.or.jp 電　話：03-5565-0900（平日10:00～16:00）

このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。