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INSURANCE スポーツ安全保険事故通知依頼フォーム(傷害保険)


負傷された場合には、このフォームにて速やかにMFJに事故通知を行ってください。
事故発生のご連絡が遅れたり、保険金請求書その他の必要書類のご提出がない場合には、保険金が減額されることがあります。また、保険金請求権には時効がありますのでご注意ください。

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事故通知依頼フォーム(傷害保険)

以下のフォームにお間違えの無いようご記入下さい。
※住所欄は、会員登録時の住所と同じ場合は入力の必要はありません。

年  月 

年  月  日  時頃

その他の方はこちらにご記入ください

◆事故はいつ起こりましたか?

その他の方はこちらにご記入ください

◆負傷したのはどの部位ですか?

右手(

左手(

右足(

左足(

その他の方はこちらにご記入ください

入院
通院

※未定の場合は未記入で結構です。


※複数通われた場合は、全ての医療機関名をご記入下さい。

■お問い合わせ
(一財)日本モーターサイクルスポーツ協会 
スポーツ安全保険係 TEL:03-5565-0900

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