スポーツ安全保険 事故通知依頼書(傷害保険)

■負傷された場合には、この用紙にて速やかにMFJに事故通知を行ってください。

事故発生のご連絡が遅れたり、保険金請求書その他の必要書類のご提出がない場合には、保険金が減額されることがあります。また、保険金請求権には時効がありますのでご注意ください。
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例:03-5565-0900
日中連絡先
(携帯・昼間連絡のとれる場所)例:090-1234-5678
E-mail 例:kenji@mfj.or.jp
事故日 時頃
競技会名称
主催者/会場
出場種目
出場クラス
ゼッケン
事故の状況
負傷の状況
傷病名
治療日数(見込み)
入院 日  通院
※未定の場合は未記入で結構です。
医療機関名

※複数通われた場合は、全ての医療機関名をご記入下さい。
■お問い合わせ
(財)日本モーターサイクルスポーツ協会 スポーツ安全保険係 TEL:03−5565−0900



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